<!DOCTYPE html>
<html lang="en">
<head>
    <meta charset="UTF-8">
    <title>Title</title>
</head>
<body>

<div style='display: flex; align-items: center; justify-content: center; font-size: 13px;'>
    <div style='width: 700px;'>
        <div style='text-align: center; font-size: 1.5em;'><b>亳州市城乡居民医疗保险补偿结算单</b></div>
        <div style="margin-bottom: 2px;">
            <div style='float: left;'>补偿机构: <span style='border-bottom: 1px solid black;'>高新区中清医院</span>(盖章)</div>
            <div style='float: right;'>补偿金额单位: 元</div>
        </div>
        <div style='margin-top: 2px;'>
            <table border='0' class='has-border' cellspacing='0' cellpadding='1' width='700'
                   style='word-wrap:break-word; border-collapse:collapse;'>
                <tr>
                    <td style='text-align: center; width: 9.52%;'>患者姓名</td>
                    <td style='width: 9.52%;'>miss0724</td>
                    <td style='text-align: center; width: 9.52%;'>性别</td>
                    <td style='width: 4.33%;'>女</td>
                    <td style='text-align: center; width: 9.52%;'>年龄</td>
                    <td style='width: 4.33%;'>25</td>
                    <td style='text-align: center; width: 9.52%;'>个人属性</td>
                    <td style='width: 9.52%;'>居民</td>
                    <td colspan='2' style='text-align: center; width: 19.04%;'>联系电话</td>
                    <td colspan='2' style='width: 14.85%;'>18035261513</td>
                </tr>
                <tr>
                    <td style='text-align: center;'>就医机构</td>
                    <td colspan='3'>高新区中清医院</td>
                    <td style='text-align: center;'>住院号</td>
                    <td colspan='2'>100001735295</td>
                    <td style='text-align: center;'>身份证</td>
                    <td colspan='4'>612729199508090724</td>
                </tr>
                <tr>
                    <td style='text-align: center;'>户主姓名</td>
                    <td></td>
                    <td colspan='2' style='text-align: center;'>家庭住址</td>
                    <td colspan='4'>重庆市</td>
                    <td colspan='2' style='text-align: center;'>医疗证(卡)号</td>
                    <td colspan='2'>1</td>
                </tr>
                <tr>
                    <td style='text-align: center;'>转诊类型</td>
                    <td colspan='3'></td>
                    <td colspan='2' style='text-align: center;'>贫困人口标志</td>
                    <td colspan='2'>是</td>
                    <td colspan='2' style='text-align: center;'>补偿类型</td>
                    <td colspan='2'>配备助听器补偿</td>
                </tr>
                <tr>
                    <td style='text-align: center;'>入院日期</td>
                    <td colspan='2'>1</td>
                    <td colspan='2' style='text-align: center;'>是否按病种补偿</td>
                    <td>否</td>
                    <td style='text-align: center;'>是否保底</td>
                    <td>1</td>
                    <td colspan='2' style='text-align: center;'>大病不合规费用</td>
                    <td colspan='2'>0.00</td>
                </tr>
                <tr>
                    <td style='text-align: center;'>出院日期</td>
                    <td colspan='3'>1</td>
                    <td colspan='2' style='text-align: center;'>单病种定额费用</td>
                    <td colspan='2'></td>
                    <td colspan='2' style='text-align: center;'>基本医疗保险报销额</td>
                    <td colspan='2'>1.00</td>
                </tr>
                <tr>
                    <td style='text-align: center;'>起付线</td>
                    <td colspan='3'>1.00</td>
                    <td colspan='2' style='text-align: center;'>医院承担额</td>
                    <td colspan='2'>1.00</td>
                    <td colspan='2' style='text-align: center;'>大病保险补偿额</td>
                    <td colspan='2'>1.00</td>
                </tr>
                <tr>
                    <td style='text-align: center;'>总费用</td>
                    <td colspan='3'>1.00</td>
                    <td colspan='2' style='text-align: center;'>个人自付额</td>
                    <td colspan='2'>1.00</td>
                    <td colspan='2' style='text-align: center;'>医疗救助额</td>
                    <td colspan='2'>1.00</td>
                </tr>
                <tr>
                    <td style='text-align: center;'>可报费用</td>
                    <td>1.00</td>
                    <td colspan='2' style='text-align: center;'>材料超限自负</td>
                    <td></td>
                    <td colspan='2' style='text-align: center;'>财政兜底额</td>
                    <td>1.00</td>
                    <td colspan='2' style='text-align: center;'>180补偿金额</td>
                    <td colspan='2'>1.00</td>
                </tr>
                <tr>
                    <td style='text-align: center;'>诊断</td>
                    <td colspan='3'>1</td>
                    <td colspan='2' style='text-align: center;'>治疗方式</td>
                    <td colspan='2'></td>
                    <td colspan='2' style='text-align: center;'>其他补偿额</td>
                    <td colspan='2'></td>
                </tr>
                <tr>
                    <td colspan='3' style='text-align: center;'>个人实际补偿额(小写)</td>
                    <td colspan='3'>0.00</td>
                    <td style='text-align: center;'>(大写)</td>
                    <td colspan='5'>零元整</td>
                </tr>
                <tr>
                    <td style='text-align: center;'>开户行</td>
                    <td colspan='3'></td>
                    <td style='text-align: center;'>开户名</td>
                    <td colspan='2'></td>
                    <td style='text-align: center;'>开户账号</td>
                    <td colspan='4'></td>
                </tr>
            </table>
            <div style='margin: 2px; font-size: 10px;'>注: 门诊就诊时"入院日期"即为就诊日期</div>
            <table cellspacing='0' cellpadding='5' width='700'
                   style='text-align: center; table-layout:fixed; word-wrap:break-word; border-collapse:separate;'>
                <tr>
                    <td>经办人(签字)</td>
                    <td style='border-bottom: 1px solid black;'></td>
                    <td>出纳员(签字)</td>
                    <td style='border-bottom: 1px solid black;'></td>
                    <td>结算日期</td>
                    <td style='border-bottom: 1px solid black;'>1</td>
                </tr>
                <tr>
                    <td>审核员(签字)</td>
                    <td style='border-bottom: 1px solid black;'></td>
                    <td>负责人(签字)</td>
                    <td style='border-bottom: 1px solid black;'></td>
                    <td>领款人(签字)</td>
                    <td style='border-bottom: 1px solid black;'></td>
                </tr>
            </table>
        </div>
    </div>
    <div style='font-size: 10px; margin-left: 4px;'>第<br/>一<br/>联<br/>︵<br/>补<br/>偿<br/>机<br/>构<br/>留<br/>存<br/>︶</div>
</div>
<div></div>

</body>
</html>